LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473
TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK
TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR
SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR
DESA/KELURAHAN ; MNS TUNONG
KECAMATAN ; PEUDADA
KABUPATEN/KOTA : BIREUEN
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Nomor : 16/SPP/2020 / I /2022.
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan
sesungguhnya bahwa:
1.
Nama :
NURUL MAQHFIRAH
2.
Nomor
Induk Kependudukan (NIK) : 1111035712970001
3.
Jenis
Kelamin : PEREMPUAN
4.
Tempat dan
tanggal lahir ; PEUDADA,
17-12-1997
5.
Kewarganegaraan ;
INDONESIA
6.
Agama :
ISLAM
7.
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8.
Alamat :
DESA MNS TUNONG KEC. PEUDADA
KAB. BIREUEN
9.
Status pernikahan :
a.
Laki-laki : Jejaka, Duda,
atau beristri ke . . . . : PERAWAN
b.
Perempuan
: Perawan, Janda :
.......................................................
Adalah benar anak dari pernikahan seorang
pria:
Nama Lengkap dan
alias : MAHDI UMAR
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1111033112690003
Tempat dan tanggal lahir :
MON JAMBE, 31-12-1969
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI/PERKEBUNAN
Alamat : DESA
MNS TUNONG KEC. PEUDADA
KAB.
BIREUEN
dengan seorang
wanita ;
Nama Lengkap dan alias :
ASMAWATI M DAUD
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1111035804740001
Tempat dan tanggal lahir :
MNS TUNONG, 18-04-1974
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama :
ISLAM
Pekerjaan :
MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat :
DESA MNS TUNONG KEC.PEUDADA
KAB BIREUEN
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Meunasah Tunong,17-01-2022
Kepala Desa/Lurah
NASRUL MUZAKKIR
*) nama lengkap
LAMPIRAN VI
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG https://nikahdikua.com/2020/07/07/formulir-permohonan-kehendak-nikah-model-n2/
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR
PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan
kehendak nikah MNS TUNONG, 17 JANUARI 2022
Kepada
yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di PEUDADA
Dengan hormat, kami mengajukan
permohonan kehendak nikah untuk atas
nama
Calon suami : RIFKY AUFA ZUHDI
Calon istri : NURUL MAQHFIRAH
Hari/Tanggal/Jam : SENIN, 21-02-2022
Tempat akad nikah :
MESJID
T AHMAD SYAH BUGENG KEC. PEUDADA KAB. BIREUEN
Maskawin Berupa : 13 MANYAM EMAS
Bersama ini
kami sampaikan surat-surat yang
diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
1.
Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2.
Persetujuan calon mempelai
3.
Fotokopi KTP
4.
Fotokopi akte kelahiran
5.
Fotokopi kartu keluarga
6.
Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar
belakang biru
7.
..............................
8.
..............................
Demikian
permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
|
|
Wassalam, |
|
Diterima Tanggal ................ |
Pemohon |
|
Yang menerima, |
|
|
An-Kepala KUA/PPN Luar Negeri |
|
|
.................................................... |
NURUL MAQHFIRAH .................................................... |
LAMPIRAN VII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/formulir-permohonan-pencatatan-isbat-model-n3/
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
Model N3
Perihal
:
Permohonan pencatatan isbat ................................20...
Kepada
yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................
Dengan
hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan isbat
untuk atas
nama
Suami : .....................................................................................
Istri : .....................................................................................
Tanggal penetapan :
.....................................................................................
Pengadilan Agama : .....................................................................................
Bersama ini kami
sampaikan surat-surat yang
diperlukan untuk diperiksa
sebagai berikut:
9. Putusan Isbat
10. Fotokopi KTP
11. Fotokopi kartu
keluarga
12. Pasfoto 2x3=3
lembar berlatar belakang biru
13. ..............................
14. .............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan,
kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
|
|
Wassalam, |
|
Diterima Tanggal
................ |
Pemohon |
|
Yang menerima, |
|
|
Kepala KUA/PPN
Luar Negeri |
|
|
….…………………………….. |
.................................................... |
LAMPIRAN VIII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/08/blangko-model-n4-formulir-persetujuan-calon-pengantin/
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
A. Calon
suami:
1.
Nama lengkap dan alias :
RIFKY AUFA ZUHDI
2.
Bin : ZULKIFLI A GANI
3.
Nomor Induk Kependudukan : 1111030808980002
4.
Tempat dan tanggal lahir : BIREUEN, 08-08-1998
5.
Kewarganegaraan :
WNI
6.
Agama :
ISLAM
7.
Pekerjaan :
PELAJAR/MAHASISWA
8.
Alamat : DESA MEUNASAH
REULEUT KEC. KOTA
JUANG KAB. BIREUEN
B. Calon
Istri:
1.
Nama lengkap dan alias : NURUL MAQHFIRAH
2.
Binti
:
MAHDI
UMAR
3.
Nomor Induk Kependudukan :
1111035712970001
4.
Tempat dan tanggal lahir : PEUDADA,
17-12-1997
5.
Kewarganegaraan : INDONESIA
6.
Agama : ISLAM
7.
Pekerjaan :
PELAJAR/MAHASISWA
8.
Alamat :
DESA MEUNASAH TUNONG KEC. PEUDADA
KAB.
BIREUEN
..................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran
sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan
pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan
seperlunya.
MNS TUNONG, 17-01-,2022..
Calon Suami Calon
Istri
RIFKY AUFA ZUHDI NURUL MAQHFIRAH
.
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT
IZIN ORANG TUA
https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
|
A. |
1. |
Nama
lengkap dan alias |
: MAHDI UMAR |
|
|
2. |
Bin
|
: UMAR |
|
|
3. |
Nomor
Induk Kependudukan |
: 1111033112690003 |
|
|
4. |
Tempat
dan tanggal lahir |
: MON JAMBE, 31-12-1969 |
|
|
5. |
Kewarganegaraan
|
: INDONESIA |
|
|
6. |
Agama
|
: ISLAM |
|
|
7. |
Pekerjaan |
: PETANI/PEKEBUN |
|
|
8. |
Alamat
|
: GAMPONG MEUNASAH TUNONG KEC. PEUDADA KAB. BIREUEN |
|
B. |
1. |
Nama
lengkap dan alias |
: ASMAWATI M DAUD |
|
|
2. |
Binti |
: M DAUD |
|
|
3. |
Nomor
Induk Kependudukan |
: 1111035804740001 |
|
|
4. |
Tempat
dan tanggal lahir |
: MNS TUNONG, 18-04-1974 |
|
|
5. |
Kewarganegaraan
|
: INDONESIA |
|
|
6. |
Agama
|
: ISLAM |
|
|
7. |
Pekerjaan |
: MENGURUS RUMAH TANGGA |
|
|
8. |
Alamat
|
: DESA MEUNASAH TUNONG KEC. PEUDADA KAB.BIREUEN |
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
|
|
1. |
Nama
lengkap dan alias |
: NURUL MAQHFIRAH |
|
|
2. |
Bin
/Binti |
: MAHDI UMAR |
|
|
3. |
Nomor
Induk Kependudukan |
: 1111035712970001 |
|
|
4. |
Tempat
dan tanggal lahir |
: PEUDADA, 17-12-1997 |
|
|
5. |
Kewarganegaraan
|
:
INDONESIA |
|
|
6. |
Agama
|
:
ISLAM. |
|
|
7. |
Pekerjaan |
: PELAJAR / MAHASISWA |
|
|
8. |
Alamat
|
: DESA MEUNASAH TUNONG KEC. PEUDADA KAB. BIREUEN |
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan
pernikahan dengan:
|
|
1. |
Nama
lengkap dan alias |
: RIFKY AUFA ZUHDI |
|
|
2. |
Bin/Binti |
: ZULKIFLI |
|
|
3. |
Nomor
Induk Kependudukan |
: 1111030808980002 |
|
|
4. |
Tempat
dan tanggal lahir |
: BIREUEN, 08-08-1998 |
|
|
5. |
Kewarganegaraan
|
: INDONESIA |
|
|
6. |
Agama
|
: ISLAM |
|
|
7. |
Pekerjaan |
: PELAJAR / MAHASISWA |
|
|
8. |
Alamat
|
: GAMPONG MEUNASAH REULEUT KEC. KOTA JUANG KAB
BIREUEN |
Demikian
Surat izin ini di buat
dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
MNS TUNONG, 17 Januari 2022
Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu
MAHDI UMAR ASMAWATI
M DAUD
LAMPIRAN X
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS
PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Model N6
KANTOR DESA/ KELUARAHAN :
GAMPONG BARO
KECAMATAN :PEUDADA
KABUPATEN / KOTA :BIREUEN
https://nikahdikua.com/2020/07/09/surat-keterangan-kematian-model-n6/
SURAT KETERANGAN
KEMATIAN SUAMI/ISTRI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa:
|
A. |
1. |
Nama
lengkap dan alias |
: |
|
|
2. |
Bin/Binti |
; |
|
|
3. |
Nomor
Induk Kependudukan |
: .................................................................. |
|
|
4. |
Tempat
dan tanggal lahir |
: .................................................................. |
|
|
5. |
Kewarganegaraan
|
: .................................................................. |
|
|
6. |
Agama
|
: .................................................................. |
|
|
7. |
Pekerjaan |
: .................................................................. |
|
|
8. |
Alamat
|
: |
|
|
|
|
.................................................................. |
Telah meninggal dunia pada tanggal
Di :
Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari:
|
B. |
1. |
Nama
lengkap dan alias |
: |
|
|
2. |
Bin/Binti |
: |
|
|
3. |
Nomor
Induk Kependudukan |
: |
|
|
4. |
Tempat
dan tanggal lahir |
: |
|
|
5. |
Kewarganegaraan
|
: INDONESIA |
|
|
6. |
Agama
|
: ISLAM |
|
|
7. |
Pekerjaan |
: |
|
|
8. |
Alamat
|
: |
|
|
|
|
|
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. ……………………………, ……
…….....04-02-2021
Kepala Desa/Lurah
( *)
*) coret
yang tidak perlu
**)nama
terang
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEUDADA
Jalan
Banda – Medan Km.206 Gp.Mns.Baroh Kec.Peudada Kode Pos 24262
Hp.082361336208
Email: kuapeudada@kemenag.go.id
PEUDADA 2021
Nomor : /KUA.01.12.03/PW.01/ /2021
Lampiran ;--------
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/
penolakan nikah/rujuk*)
https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-penolakan-kehendak-nikah-rujuk-model-n7
Kepada
yth,
Calon
pengantin/Wali
di . . Tempat
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap
persyaratan
pendaftaran pernikahan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa
permohonan pendaftaran nikah/rujuk Saudara ...
dengan …………..BIN ……….. , diberitahukan sebagai berikut:
[ I ] Pernikahan dapat dilaksanakan dengan melengkapi
persyaratan
1.
2. .......................................................
3. .......................................................
[II ] Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak
melengkapi persyaratan
berupa
1.
KARENA
BELUM MENCUKUPI/DIBAWAH UMUR
2.
...............................................
3.
...............................................
Demikian
agar menjadi maklumi.
Wassalam,
Kepala
KUA/Penghulu/PPN LN
MAIMUN,S.Ag
LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
https://nikahdikua.com/2020/07/09/formulir-pemeriksaan-nikah-model-n8
FORMULIR
PEMERIKSAAN NIKAH
Model
N8
PEMERIKSAAN
NIKAH
Nomor
: /2020/V / 2021
Pada
hari ini Kamis tanggal 20 Mei 2021 bertempat di KUA Kecamatan /KBRI/KJRI .PEUDADA Kabupaten/Kota .BIREUEB.. Provinsi ...ACEH telah dilakukan pemeriksaan nikah terhadap:
1. Nama Calon Suami : .EDI SAPUTRA
2. Nama Calon Istri : .AYU SYAHRANI
3. Nama Wali : ZULHAM.
4. Rencana akad nikah :
a. Hari/Tanggal :
.18 MARET 2021...Masehi
4
RA’JAB. Hijriyah
b. Waktu :
09. WIB
c. Tempat akad nikah : .KUA KEC. PEUDADA.
5. Nama Petugas Pemeriksa :
.MAIMUN, S.Ag.
Jabatan :
. KEPAlA KUA KEC. PEUDADA.
PEUDADA.., 01
Februari 2021
Petugas
..MAIMUN,S.Ag.
Catatan:
Nomor urut pendaftaran/ nomor
Provinsi.nomor kabupaten/kota.Nomor kecamatan.nomor kelurahan desa / bulan / tahun
KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEUDADA
Jalan
Banda Aceh – Medan KM 205 Gp.Mns.Baroh Kode Pos 24262
Hp.082362336208
Email: kuapeudada@kemenag.go.id
PENGUMUMAN NIKAH
Nomor
Pemeriksaan : ………………/11.09.01.01/…………../………….
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
|
1. |
CALON
PENGANTIN LAKI-LAKI |
|
|
|
Nama
lengkap dan alias |
:
.................................................................. |
|
|
Bin
|
:
.................................................................. |
|
|
Nomor
Induk Kependudukan |
:
.................................................................. |
|
|
Tempat
dan tanggal lahir |
:
.................................................................. |
|
|
Kewarganegaraan
|
: .................................................................. |
|
|
Agama
|
:
.................................................................. |
|
|
Pekerjaan |
:
.................................................................. |
|
|
Alamat
|
: .................................................................. |
|
2. |
CALON
PENGANTIN WANITA |
|
|
|
Nama
lengkap dan alias |
:
.................................................................. |
|
|
Binti |
:
.................................................................. |
|
|
Nomor
Induk Kependudukan |
: .................................................................. |
|
|
Tempat
dan tanggal lahir |
:
.................................................................. |
|
|
Kewarganegaraan
|
:
.................................................................. |
|
|
Agama
|
:
.................................................................. |
|
|
Pekerjaan |
:
.................................................................. |
|
|
Alamat
|
:
.................................................................. |
|
3. |
WALI
NIKAH |
|
|
|
Nama
lengkap dan alias |
:
.................................................................. |
|
|
Bin
/Binti |
:
.................................................................. |
|
|
Nomor
Induk Kependudukan |
:
.................................................................. |
|
|
Tempat
dan tanggal lahir |
:
.................................................................. |
|
|
Kewarganegaraan
|
:
.................................................................. |
|
|
Agama
|
: .................................................................. |
|
|
Pekerjaan |
:
.................................................................. |
|
|
Alamat
|
:
.................................................................. |
|
4. |
HARI,
TANGGAL TEMPAT NIKAH |
|
|
|
Hari |
: .................................................................. |
|
|
Tanggal |
:
.................................................................. |
|
|
Tempat |
:
.................................................................. |
Kepala/Penghulu/PPN LN
……………………………………….
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEUDADA
Jalan
Banda Aceh – Medan KM 205 Gp.Mns.Baroh Kode Pos 24262
Hp.082362336208
Email: kuapeudada@kemenag.go.id
Nomor : B-…/kua.14.01.08/Pw.01.1/../2020 Mukok, Juli 2020
Lampiran :
1 (satu) berkas
Perihal :
Rekomendasi nikah
Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan
RI
………………………………………………
Berdasarkan
Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan,
telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan :
Nama :
Bin/Binti :
Nomor
Induk Kependudukan :
Tempat
dan tanggal lahir :
Jenis
Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor
Paspor :
Status
Pernikahan :
Akan melaksanakan pernikahan di wilayah
Saudara dengan seorang Laki- laki / perempuan:
Nama :
Bin/Binti :
Nomor Induk Kependudukan :
Tempat dan tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Paspor :
Status Pernikahan :
Berdasarkan persyaratan yang telah
ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan permohonan
pendaftaran kehendak nikah.
Kepala/
Penghulu
Muhammad
Tahir, S.Ag
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEUDADA
Jalan
Banda Aceh – Medan KM 205 Gp.Mns.Baroh Kode Pos 24262
Hp.082362336208
Email: kuapeudada@kemenag.go.id
0/07/07/formulir-pemeriksaan-wali/
Pada
hari ini Selasa tanggal 08 bulan Desember tahun dua ribu Dua Puluh telah dilakukan
pemeriksaan wali nikah terhadap calon pengantin wanita:
Nama :
Rahmati
NIK :
1111035110010002
Alamat : Gp.Blang Beururu Kec.Peudada
Menetapkan
bahwa wali nikah atas nama tersebut diatas adalah
nasab
/hakim:
Nama :
YUSRI,S.Ag
NIK :
1111090311730001
Alamat : Gp. Juli Tambo Tanjong
Adapun sebab wali hakim sebagai
berikut:
Karena Wali nasab tidak Ada
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Calon
pengantin wanita Yang
Memeriksa
Rahmiati. Yusri,S.Ag
Saksi
Keluarga Catin wanita Keluarga
catin wanita
Tgk.Usman
Ahmad M.Ridwan
KEMENTERIAN AGAMA
REPUBLIK INDONESIA
KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BIREUEN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PEUDADA
Jalan
Banda Aceh – Medan KM 205 Gp.Mns.Baroh Kode Pos 24262
Hp.082362336208
Email: kuapeudada@kemenag.go.id
IKRAR BERWAKIL WALI
Yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama
lengkap dan alias : WAGIMAN
Bin
:
SUBARI
Nomor
Induk Kependudukan : 9203071106530001
Tempat
dan tanggal lahir : Banyuwangi,
11 Juni 1953
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
:Islam
Pekerjaan
:
Petani
Alamat
:
RT.004 Kamp.Mbima Jaya Bomeray
Hubungan
wali : Ayah
Kandung
Dari
seorang perempuan: https://nikahdikua.com/2020/07/07/format-taukil-wali-ikrar-berwakil-wali/
Nama
lengkap dan alias : SRI AGUSTIN
Binti
:
WAGIMAN
Nomor
Induk Kependudukan : 9208015808921001
Tempat
dan tanggal lahir : Banyuwangi,
18 Agustus 1992
Kewarganegaraan
: Indonesia
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Belum Bekerja
Alamat
:
RT.02 Kamp.Trikora Kaimana
Sehubungan
dengan ini saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya ikrar
dihadapan saksi-saksi bahwa “saya berwakil wali kepada penghulu/Kepala
KUA Kaimana Kab.Kaimana
untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut diatas dengan seorang
laki-laki bernama SANTORO
Bin KASMAN (ALM) dengan mas kawin sebagaimana
disepakai kedua belah pihak.
Demikian ikrar
taukil wali ini dibuat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang
namanya tersebut dibawah ini:
Bomberay, 14
September 2020
Mengetahui, yang
berikrar
Kepala KUA Distrik
Bomberay
( RUSLAN LAPUASA, S.PdI ) ( WAGIMAN )
NIP.198110032005011006
SAKSI-SAKSI
Saksi
I Saksi
II
Nama : ................................ Nama : ................................
Umur : ............................... Umur : ................................
Alamat : ................................ Alamat : ................................
TANDA TANGAN
Saksi
I Saksi
II
(.......................................) (.......................................)
0 komentar:
Posting Komentar